「かがく」しながら「えいご」をまなぶ

ENGLISH×SCIENCE

入会申し込みApplication for membership

こちらのフォームは、小学生向けクラスのみ利用できます。
キンダークラス（年中・年長児）への申し込みを希望される方は問い合わせページまたは、お電話にてお問合せください。

※は必須項目です

生徒氏名※
フリガナ※
ローマ字※
生年月日※
西暦 年 月　 日
年齢※
歳
性別※
   
住所※
郵便番号 -
都道府県
市区町村
アパート・
マンション名
学校名
市立小学校
学年※
既往歴

既往歴が無い場合は無記入にてお願いいたします。
該当するものにチェックをお願いします。

アレルギー・その他のある方は詳細を以下に記入をお願いします。

希望曜日※
第１希望 
第２希望 
第１希望 
第２希望 
第１希望 
第２希望 
第１希望 
第２希望 
第１希望 
第２希望 
教室への通学方法※
     
     

その他の方は以下に記入をお願いいたします。

ご兄弟
名前 歳
名前 歳
名前 歳
英語経験

経験があれば教えてください。

自宅電話番号
- -
メールアドレス※

常時ご確認頂けるメールアドレスをご記入ください。

広告媒体への掲載※

広告媒体（ホームページ、パンフレット等）製作のため、レッスン風景、イベント風景等をはじめとする写真撮影を行うことがあります。
その使用についてご同意頂けますか。

   

使用した写真の更新時期は、当方に一任させて頂きます。

緊急連絡先　保護者1

保護者氏名※
続柄※
緊急連絡先※
- -
生年月日※
西暦 年 月 日
勤務先
勤務先住所
郵便番号 -
都道府県
市区町村
アパート・
マンション名
勤務先電話番号
- -

緊急連絡先　保護者2

保護者氏名
続柄
緊急連絡先
- -
生年月日
西暦 年 月 日
勤務先
勤務先住所
郵便番号 -
都道府県
市区町村
アパート・
マンション名
勤務先電話番号
- -

利用規約

利用規約※
 

※送信いただく前に「利用規約」をご一読いただき、ご同意の上送信してください。

[当方からの回答について]
当方は、お問い合わせいただいたお客様の特定のご質問にお答えする目的で回答を作成いたします。
回答の内容の一部または全体を転載し、当該のお客様以外に開示する事はご遠慮願います。
お問い合わせには担当者より迅速な回答を差し上げられるよう努めますが、ご質問の内容によってはお時間を要する場合やお答えできない場合がございます。
また当方休業日中にいただいたお問い合わせにつきましては、翌営業日以降に対応させていただきます事をご了承ください。